Laser House
ΙΑΤΡΕΙΟ LASER ΑΠΟΤΡΙΧΩΣΗΣ
ΦΟΡΜΑ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΝΕΟΥ ΑΣΘΕΝΗ
ENGLISH
GREEK
Ονοματεπώνυμο Ασθενή
Email
Τηλ. Επικοινωνίας
Ιατρικό Κέντρο
Κολωνάκι
Γλυφάδα
Αλεργίες
Ναι
Όχι
Εγκυμοσύνη / ΘΗΛΑΣΜΟΣ
Ναι
Όχι
Ιστορικό Εγκαυμάτων
Ναι
Όχι
Ανοιχτές Πληγές (ακμή, ψωρίαση, έκζεμα, λοιμώξεις στην περιοχή)
Ναι
Όχι
ΑΛΛΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
ΟΛΟΚΛΗΡΩΣΗ